Azoospermia: tem tratamento? Estratégia e sequenciamento

Receber um resultado de azoospermia — a ausência de espermatozoides no ejaculado — costuma ser lido como um ponto final. Quase nunca é. Na maioria dos casos ainda há opções reais de ter um filho biológico — embora existam situações genéticas ou histológicas em que isso não será possível. O que decide quais delas permanecem disponíveis não é apenas o diagnóstico, e sim a ordem em que a investigação é conduzida.

A azoospermia atinge cerca de 1% dos homens e até 10 a 15% dos homens inférteis. Por trás desse mesmo achado no exame existem situações muito diferentes, que exigem caminhos diferentes — e alguns passos, uma vez dados fora de ordem, fecham portas que poderiam continuar abertas.

A ordem da investigação define as opções disponíveis. Investigar na sequência errada fecha portas que poderiam permanecer abertas.

Investigação, testes genéticos, coleta de espermatozoides e reprodução assistida não são etapas independentes: formam uma sequência que precisa ser planejada para preservar o maior número de possibilidades e aumentar a chance de o casal levar um bebê para casa. É esse raciocínio que estrutura a consulta estratégica — e que aprofundamos no ensaio Arquitetura de decisão.

Azoospermia não é um diagnóstico único

Antes de qualquer conduta, dois cuidados básicos evitam erros: confirmar a azoospermia em mais de uma amostra, analisada após centrifugação — porque encontrar poucos espermatozoides já muda tudo — e não tratar o achado como uma categoria só.

Existem duas grandes formas de azoospermia, e a distinção entre elas organiza toda a decisão: a azoospermia obstrutiva, em que a produção de espermatozoides está preservada mas o caminho de saída está bloqueado, e a azoospermia não obstrutiva, em que o problema está na própria produção dentro do testículo.

A primeira pergunta: obstrução ou produção?

Distinguir as duas formas é o passo que muda o prognóstico e o plano. Alguns elementos ajudam a orientar essa separação: o FSH (hormônio que reflete o esforço de produção testicular), o volume dos testículos, o exame físico e a história clínica. De modo geral, testículos de volume normal com FSH normal sugerem obstrução; testículos menores com FSH elevado apontam para uma falha de produção.

Essa diferença não é acadêmica. Na azoospermia obstrutiva, os espermatozoides quase sempre existem e podem ser recuperados ou o trânsito pode ser restaurado. Na não obstrutiva, a questão passa a ser se — e onde — ainda existem focos de produção dentro do testículo.

Por que a ordem da investigação importa

Aqui está o núcleo da decisão. Alguns testes precisam vir antes de qualquer passo irreversível, porque seus resultados podem tornar uma cirurgia inútil — ou desnecessária. As diretrizes recomendam que homens com azoospermia não obstrutiva ou oligozoospermia grave realizem avaliação genética antes de partir para a reprodução assistida: cariótipo (o estudo dos cromossomos) e pesquisa de microdeleções do cromossomo Y.³

A pesquisa de microdeleções do Y é um exemplo claro de por que a ordem importa. Homens com deleção nas regiões AZFa ou AZFb praticamente não têm espermatozoides recuperáveis — a chance é próxima de zero —, enquanto na deleção AZFc os espermatozoides são encontrados em uma parcela relevante dos casos — em torno de metade, embora a taxa varie de forma importante entre as séries publicadas.² Descobrir isso antes evita uma cirurgia de coleta sem chance de sucesso e, igualmente importante, evita submeter a parceira à estimulação hormonal e à captação de óvulos com base em uma coleta que não iria funcionar.

Há ainda uma consequência que o casal precisa conhecer antes de decidir. Quando espermatozoides são encontrados na deleção AZFc e usados em ICSI, a microdeleção é transmitida a todo filho do sexo masculino — que, portanto, herdará também a infertilidade. Não é um impedimento ao tratamento, mas é uma informação essencial para uma escolha consciente.

O cariótipo cumpre papel semelhante. Certas alterações cromossômicas podem reduzir a chance de sucesso da ICSI mesmo quando há espermatozoides — casos de translocações não balanceadas, por exemplo, associam-se a maior risco de embriões inviáveis, falha de implantação e perdas gestacionais. Conhecê-las antes permite planejar o tratamento e, quando indicado, discutir o estudo genético dos embriões. Quando o casal já vem de tentativas frustradas, vale entender também quando os testes avançados mudam a conduta.

Quando há obstrução (azoospermia obstrutiva)

Na azoospermia obstrutiva, a produção está preservada — o desafio é logístico, não de fábrica. As opções incluem restaurar o trânsito por microcirurgia (quando há um ponto de bloqueio reconstruível, como após vasectomia) ou coletar espermatozoides diretamente do epidídimo ou do testículo para uso em ICSI — a injeção intracitoplasmática de espermatozoide, forma de fertilização in vitro em que um único espermatozoide é injetado no óvulo.

Uma causa específica merece atenção: a ausência congênita dos canais deferentes, frequentemente ligada a alterações no gene CFTR (o mesmo associado à fibrose cística). Nesses casos, testar a parceira para o CFTR antes de prosseguir é parte da sequência correta, pelo risco genético para os filhos. Quando a obstrução decorre de vasectomia, a decisão entre reconstruir ou coletar é discutida na trilha Pós-vasectomia: reversão ou ICSI?.

Quando a produção é o problema (azoospermia não obstrutiva)

Na azoospermia não obstrutiva, mesmo sem espermatozoides no ejaculado, ainda podem existir focos isolados de produção dentro do testículo. Recuperá-los exige a técnica certa: a microdissecção testicular (micro-TESE), em que o testículo é examinado sob microscópio de alta magnificação para identificar os túbulos com maior probabilidade de conter espermatozoides.

A micro-TESE tende a ser mais eficaz do que a extração convencional: em revisão sistemática, associou-se a cerca de 1,5 vez mais chance de recuperar espermatozoides.¹ Esse valor resume estudos heterogêneos e depende da seleção de pacientes e da causa da azoospermia — deve ser lido como ordem de grandeza, não como uma razão fixa. Ainda assim, o sucesso varia conforme a causa, e por isso a otimização hormonal prévia, o momento da coleta e a criopreservação — o congelamento dos espermatozoides recuperados — precisam ser planejados em conjunto com o ciclo da parceira. Em algumas condições, como a síndrome de Klinefelter, há indício de que a coleta em idade mais jovem tende a ser mais favorável, o que reforça o valor de decidir com método, e não por reação.

Antes de coletar: existe algo reversível?

Antes de uma coleta cirúrgica, é preciso verificar se existe uma causa reversível ou uma informação capaz de mudar sua indicação, sua técnica ou seu momento. A pergunta decisiva é: existe algo que possa melhorar o próprio quadro, convertendo a azoospermia em criptozoospermia ou oligozoospermia (a presença de pouquíssimos ou de poucos espermatozoides) ou, ao menos, aumentando a chance de encontrá-los na cirurgia?

Em situações selecionadas, sim. A correção de um desequilíbrio hormonal pode reativar parte da produção; o tratamento de uma varicocele pode, em alguns homens, fazer reaparecerem espermatozoides no ejaculado ou elevar a taxa de recuperação na coleta; e a suspensão de medicamentos ou exposições que prejudicam a espermatogênese pode, com o tempo, mudar o cenário. Nem sempre há um fator reversível — mas deixar de procurá-lo antes de operar é justamente o tipo de inversão de ordem que fecha portas.

O erro de sequenciamento mais comum

O equívoco mais frequente é inverter a ordem: iniciar a estimulação da parceira e a captação de óvulos antes de esclarecer a causa masculina e de garantir que há espermatozoides disponíveis. Quando a coleta falha no dia da punção, o casal se vê diante de óvulos captados sem espermatozoides para fecundá-los — um custo emocional, físico e financeiro evitável.

A sequência correta faz o inverso: confirma a azoospermia, separa obstrução de produção, realiza os testes genéticos que podem mudar a conduta e só então coordena a coleta masculina com o ciclo feminino — muitas vezes com espermatozoides já congelados de antemão. Esse é o tema do ensaio Sequenciamento incorreto.

Dois homens, a mesma azoospermia

Imagine dois homens com o mesmo laudo: azoospermia.

No primeiro, o volume testicular é normal e o FSH também. O quadro sugere obstrução, com produção preservada: a chance de recuperar espermatozoides — ou de restaurar o trânsito — é alta, e o caminho até um filho biológico é relativamente direto.

No segundo, os testículos são pequenos, o FSH é elevado e a pesquisa genética revela uma deleção AZFa. Aqui, uma coleta cirúrgica teria chance próxima de zero. Saber disso desde o início poupa uma cirurgia sem perspectiva, evita expor a parceira a um ciclo baseado em premissa falsa e permite discutir, com tempo e clareza, os caminhos que de fato existem para essa família.

O laudo é o mesmo. O que cada testículo ainda guarda — e a ordem que revela isso — não é.

E o sêmen de doador? Uma opção, não o ponto de partida

Quando a coleta não é possível — ou quando todas as etapas anteriores se esgotam sem espermatozoides —, o uso de sêmen de doador (reprodução heteróloga) é um caminho legítimo e, para muitas famílias, feliz. O que ele não deve ser é o primeiro passo. Recorrer ao doador antes de esclarecer a causa, tratar o que for reversível e tentar a recuperação própria significa abrir mão, sem necessidade, da possibilidade de um filho geneticamente do casal. O doador é a última opção justamente porque, com a sequência correta, muitos homens não precisam dele.

Então, qual a estratégia para a azoospermia?

A estratégia não é uma técnica isolada, e sim uma sequência:

• confirmar a azoospermia em amostras adequadas;
• separar azoospermia obstrutiva de não obstrutiva;
• realizar os testes genéticos que podem mudar — ou dispensar — a coleta, com o aconselhamento adequado;
• avaliar e tratar o que for reversível (hormônios, varicocele) antes de indicar uma coleta cirúrgica;
• escolher o método de recuperação certo (reconstrução, coleta simples ou micro-TESE);
• coordenar a coleta masculina com o ciclo da parceira, com criopreservação quando fizer sentido;
• reservar o sêmen de doador para quando as etapas anteriores se esgotarem — não como ponto de partida.

Cada etapa depende da anterior. Pular ou inverter uma delas não apenas reduz a chance de sucesso: pode eliminar opções que, na ordem certa, permaneceriam disponíveis.

Porque a pergunta mais importante não é apenas se há espermatozoides. É qual sequência de investigação preserva mais possibilidades e oferece ao casal a maior chance de levar um bebê para casa.

Referências

1. Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104(5):1099-1103.e1-3. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136. PMID: 26263080.
2. Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod. 2003;18(8):1660-1665. doi:10.1093/humrep/deg348. PMID: 12871878.
3. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021;205(1):36-43. doi:10.1097/JU.0000000000001521. PMID: 33295257.
4. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part II. J Urol. 2021;205(1):44-51. doi:10.1097/JU.0000000000001520. PMID: 33295258.