FIV sem sucesso.

Depois de uma FIV sem sucesso — ou de repetidas falhas de implantação e perdas gestacionais —, a pergunta que costuma organizar a próxima decisão é sobre a mulher: ajustar o protocolo de estimulação, revisar o endométrio, tentar outro embrião. É uma metade importante. A outra, o fator masculino, permanece com frequência subestimada: reexamina-se pouco o espermatozoide antes de repetir um ciclo caro, exigente e emocionalmente pesado.

Não é que o fator masculino tenha sido ignorado no início — é que ele foi lido de forma incompleta, quase sempre por um único espermograma. E o que uma falha de FIV pode estar revelando não aparece nesse exame básico.

O fator masculino subestimado merece reanálise estruturada antes do próximo ciclo.

Reanálise, correção de causas e escolha da conduta não são decisões avulsas: formam uma sequência que precisa ser planejada para preservar o maior número de opções e aumentar a chance de o casal levar um bebê para casa. É esse raciocínio que estrutura a consulta estratégica — e que aprofundamos no ensaio Arquitetura de decisão.

A ICSI resolve muita coisa — mas não tudo

A ICSI — a injeção de um único espermatozoide diretamente no óvulo — foi desenhada para contornar problemas de quantidade, movimento e forma dos espermatozoides. E contorna. O que ela não contorna é o que está dentro do espermatozoide: a integridade do seu DNA e sua carga genética. O espermatozoide contribui com metade do genoma do embrião, e essa metade a ICSI não corrige — apenas entrega. Ainda assim, esse dano ao DNA pode ser reparado, parcial ou totalmente, pela maquinaria do óvulo — conforme a extensão do dano e a qualidade ovocitária.

Por isso, um casal pode ter um espermograma "aceitável", uma boa resposta ovariana e, ainda assim, ciclos que não vingam. Quando os embriões param de evoluir, não implantam ou se perdem cedo, o componente masculino precisa voltar à mesa — agora com outras perguntas.

O reflexo de repetir o ciclo

O erro mais comum depois de uma falha é repetir: o mesmo protocolo, a mesma leitura do fator masculino, esperando um resultado diferente. Quando a explicação não é encontrada, o insucesso costuma ser atribuído à qualidade embrionária ou ao acaso — e a investigação masculina é adiada mais uma vez.

Repetir uma intervenção sem reexaminar os dados que a alimentam não é persistência com método: é decidir por reflexo. É o tema do ensaio Sequenciamento incorreto — e, na FIV, ele custa caro em tempo, dinheiro e desgaste.

O que a falha pode dizer sobre o espermatozoide

Entre os fatores masculinos que o espermograma não mostra, a fragmentação do DNA espermático — quebras no material genético dentro do espermatozoide — é um dos mais relevantes após falhas repetidas. A evidência a associa a desfechos piores mesmo com reprodução assistida: revisões sistemáticas mostram menor taxa de nascimento com vida após FIV ou ICSI quando a fragmentação é alta,¹ e maior risco de aborto.² Ainda assim, reconhecer o fator masculino não é o mesmo que responsabilizá-lo: a maioria das falhas de FIV é multifatorial, e o peso do componente masculino varia de casal para casal.

Isso é particularmente importante em três cenários: infertilidade sem explicação, falhas de implantação recorrentes e perdas gestacionais de repetição. Nesses casos, as diretrizes reconhecem que a avaliação da fragmentação do DNA espermático pode ser considerada.⁴ A associação entre fragmentação e falha de implantação, em especial, é menos consistente e heterogênea entre os estudos. Não é um exame para todos — é um exame para quando o resultado pode mudar a conduta, tema da trilha Testes avançados: quando mudam a conduta?

A reanálise masculina estruturada

Antes do próximo ciclo, vale uma reavaliação do homem com o mesmo rigor que se dedica à mulher. Uma reanálise estruturada costuma incluir:

• repetir o espermograma — a produção varia, e um único exame pode não representar a realidade;
• avaliar a fragmentação do DNA espermático quando há falha ou perdas repetidas;
• procurar uma varicocele tratável e revisar hábitos, medicamentos e fatores de estresse oxidativo;
• investigar a parte genética — cariótipo do casal;
• revisar detalhes do próprio laboratório, como o tempo de abstinência, que influencia a qualidade do DNA.

O objetivo não é multiplicar exames, e sim responder a uma pergunta específica: existe, no fator masculino, algo que explique a falha e que possa ser modificado antes de repetir o ciclo?

Quando há dano no DNA: o que muda a conduta

Quando a fragmentação elevada se confirma, há intervenções que podem melhorar o cenário. A correção de uma varicocele tende a reduzir a fragmentação; ajustes de estilo de vida e a redução de exposições oxidativas atuam na mesma direção.

Quando a correção da fragmentação não é — ou não foi — completa, o laboratório dispõe de um conjunto de medidas para reduzir a chance de usar, na ICSI, um espermatozoide fragmentado vindo do ejaculado: a ejaculação frequente (que encurta o tempo de abstinência), manter os espermatozoides em cultura por um tempo curto, evitar a centrifugação do sêmen antes da injeção e empregar técnicas de seleção como a microfluídica e a placa de PICSI. Essas medidas diferem em fundamento e em grau de evidência — não formam um bloco equivalente — e são escolhidas conforme o caso.

Só quando essas medidas não são suficientes é que se pode considerar, como opção de exceção e ponderada caso a caso — não como conduta padrão —, usar espermatozoides retirados diretamente do testículo (recuperação por TESE/TESA). É preciso ser honesto sobre a força da evidência: os estudos que sustentam essa abordagem são de baixa qualidade e, na melhor das hipóteses, oferecem evidência limitada.³ Nesse cenário, o racional é que o espermatozoide testicular tende a apresentar menos dano no DNA do que o do ejaculado.

Vale um equilíbrio: a reanálise masculina não pode virar motivo para adiar indefinidamente. Quando o tempo reprodutivo da parceira é curto, corrige-se o fator masculino em paralelo, sem parar o relógio — a mesma lógica de sequenciamento das demais trilhas.

Dois casais, a mesma falha de FIV

Imagine dois casais após um primeiro ciclo de ICSI sem sucesso, ambos com espermograma "aceitável".

No primeiro, repete-se o ciclo sem tocar no fator masculino. Como nada mudou nos dados que alimentam a decisão, o resultado tende a se repetir — e o casal recomeça, sem entender por quê.

No segundo, uma reanálise revela fragmentação de DNA elevada e uma varicocele. Corrige-se o que é corrigível e, quando indicado, ajusta-se a técnica do próximo ciclo. A causa da falha deixa de ser um mistério e passa a ser um alvo. O ponto de partida era o mesmo; a trajetória, não.

A falha é a mesma. O que se faz com a informação que ela oferece — antes de repetir — não é.

Então, depois de uma FIV sem sucesso, o que muda?

A decisão após um ciclo que não vingou segue uma estrutura, não a repetição automática:

• reconhecer que a ICSI contorna quantidade, movimento e forma — mas não o DNA nem a genética do espermatozoide;
• fazer a reanálise masculina estruturada antes de repetir, especialmente diante de falhas ou perdas recorrentes;
• corrigir o que for corrigível (varicocele, hábitos, abstinência) e considerar mudanças de conduta quando há dano confirmado;
• coordenar tudo com o tempo reprodutivo da parceira, sem adiar nem repetir por reflexo.

Porque a pergunta mais importante, depois de uma FIV sem sucesso, não é apenas quando repetir. É o que reanalisar antes — para que a próxima tentativa parta de uma decisão, e não de uma repetição.

Referências

1. Osman A, Alsomait H, Seshadri S, El-Toukhy T, Khalaf Y. The effect of sperm DNA fragmentation on live birth rate after IVF or ICSI: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2015;30(2):120-127. doi:10.1016/j.rbmo.2014.10.018. PMID: 25530036.
2. Robinson L, Gallos ID, Conner SJ, et al. The effect of sperm DNA fragmentation on miscarriage rates: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2012;27(10):2908-2917. doi:10.1093/humrep/des261. PMID: 22791753.
3. Esteves SC, Roque M, Bradley CK, Garrido N. Reproductive outcomes of testicular versus ejaculated sperm for intracytoplasmic sperm injection among men with high levels of DNA fragmentation in semen: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2017;108(3):456-467.e1. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.018. PMID: 28865546.
4. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part II. J Urol. 2021;205(1):44-51. doi:10.1097/JU.0000000000001520. PMID: 33295258.