Oligospermia limítrofe.

A oligospermia limítrofe — uma concentração de espermatozoides baixa, mas próxima do valor de referência — é, paradoxalmente, uma das situações mais difíceis de conduzir. Não porque o caso seja grave, e sim porque ele está na zona cinzenta: perto demais do normal para justificar tratamentos agressivos, longe demais para ser ignorado. É exatamente aí que as opiniões divergem — e onde uma estrutura de decisão vale mais do que qualquer palpite.

Nos extremos, a conduta quase se impõe sozinha. Um espermograma francamente normal ou uma azoospermia apontam caminhos claros. O limítrofe, não: ele exige método para não cair em nenhum dos dois erros opostos — desprezar o achado ou escalar cedo demais.

Os casos mais difíceis são os limítrofes. A zona cinzenta exige estrutura, não opinião.

Interpretação, correção de causas e escolha do tratamento não são decisões avulsas: formam uma sequência que precisa ser planejada para preservar o maior número de opções e aumentar a chance de o casal levar um bebê para casa. É esse raciocínio que estrutura a consulta estratégica — e que aprofundamos no ensaio Arquitetura de decisão.

O número não é a fronteira que parece ser

O primeiro mal-entendido é tratar o valor de referência como uma linha entre fértil e infértil. Ele não é isso. Os limites da Organização Mundial da Saúde correspondem ao 5º percentil de uma população de homens férteis — ou seja, o valor abaixo do qual ficam apenas os 5% menos concentrados entre homens que conseguiram engravidar suas parceiras.¹ Na edição mais recente, esse limite inferior é de 16 milhões de espermatozoides por mililitro, com 42% de motilidade total.²

A consequência é direta: um homem com 14 milhões não é "infértil", e um com 18 milhões não está automaticamente "resolvido". O número informa uma probabilidade, não um veredito. Por isso, na faixa limítrofe, ele nunca deve decidir sozinho.

Primeiro, confirmar e ler o número certo

Antes de qualquer conduta, dois cuidados. O primeiro é confirmar: a produção de espermatozoides varia muito de uma semana para outra, e um único exame alterado pode não representar a realidade. As diretrizes recomendam basear decisões em pelo menos duas coletas adequadas.⁴

O segundo é olhar o indicador que realmente orienta o tratamento. A concentração isolada diz pouco; o que melhor prevê a chance de gravidez é a contagem total de espermatozoides móveis (conhecida pela sigla em inglês TMSC) — o número de espermatozoides que se movem em todo o ejaculado, e não apenas por mililitro. É esse valor, e não a concentração pura, que ajuda a separar quem tende a se beneficiar de cada caminho.³

O resultado masculino não se lê sozinho

O mesmo espermograma limítrofe significa coisas diferentes conforme o casal. Em uma parceira de 28 anos, com boa reserva ovariana e poucos meses de tentativa, há margem para observar e otimizar. Em uma parceira de 39 anos, com reserva reduzida e dois anos de tentativas, a mesma leve alteração masculina não permite a mesma paciência.

Idade e reserva ovariana da parceira, integridade das trompas e tempo de tentativa entram na decisão com o mesmo peso que o número masculino. Ignorar essa metade é uma das razões pelas quais casais chegam ao ponto de investigar por que a FIV falhou sem que o fator masculino tivesse sido lido em contexto.

Antes de escalar: há algo a corrigir?

Na zona cinzenta, muitas vezes existe uma alavanca antes de partir para a reprodução assistida. Um espermograma limítrofe pode melhorar com a correção de um fator identificável: o tratamento de uma varicocele, o ajuste de uma alteração hormonal, a revisão de medicamentos e hábitos que prejudicam a produção. Quando a infertilidade permanece sem explicação, ou diante de perdas gestacionais, a avaliação da fragmentação do DNA espermático pode acrescentar informação que o espermograma não mostra — é quando os testes avançados mudam a conduta.

Corrigir o que é corrigível antes de escalar não é adiar o tratamento: é evitar transferir para a parceira, via reprodução assistida, um problema que poderia ter sido resolvido no homem.

Ajustar a intensidade à necessidade

A decisão final é de proporção: a intensidade do tratamento deve corresponder ao tamanho real do déficit e ao tempo do casal. Em linhas gerais, quando a contagem de móveis e o quadro feminino são favoráveis, a gravidez natural ou a inseminação intrauterina (IIU) podem bastar. À medida que a contagem cai, a IIU perde eficiência e a fertilização in vitro com ICSI — a injeção de um único espermatozoide no óvulo — passa a fazer mais sentido. O limiar útil não é absoluto e precisa ser interpretado junto ao contexto feminino e ao método de processamento seminal.³

O objetivo é evitar os dois excessos: tratar demais (indicar ICSI a um casal que engravidaria de forma mais simples) e tratar de menos (insistir em tentativas naturais enquanto o tempo reprodutivo feminino se esgota).

Os dois erros da zona cinzenta

É justamente a proximidade do normal que gera os dois erros mais comuns. O primeiro é o descarte: "está quase normal, continuem tentando" — que ignora o contexto do casal e deixa o tempo correr. O segundo é o excesso: partir direto para a ICSI diante de uma alteração leve, sem confirmar, sem ler o casal e sem corrigir o que era corrigível.

Os dois nascem da mesma raiz — decidir por reflexo, e não por estrutura. É o tema do ensaio Sequenciamento incorreto: na zona cinzenta, o método é o que separa uma boa decisão de uma opinião.

Dois casais, o mesmo espermograma

Imagine dois homens com o mesmo resultado limítrofe: concentração e motilidade um pouco abaixo da referência.

No primeiro casal, a parceira tem 29 anos, boa reserva e seis meses de tentativa. Confirma-se o exame, corrige-se o que for corrigível e há tempo para tentativas naturais ou uma IIU antes de escalar. O caminho mais simples ainda está aberto.

No segundo, a parceira tem 39 anos, reserva reduzida e dois anos de tentativa. O mesmo número, aqui, pede uma decisão mais rápida: corrigir em paralelo, sem gastar meses que não voltam, e considerar a FIV com ICSI mais cedo. A alteração masculina é idêntica; a conduta, não.

O espermograma é o mesmo. O que ele exige de cada casal — e o tempo que cada um tem — não é.

Então, como decidir na oligospermia limítrofe?

A decisão na zona cinzenta segue uma estrutura, não um palpite:

• confirmar o achado em pelo menos duas coletas adequadas;
• ler a contagem total de espermatozoides móveis, não apenas a concentração;
• interpretar o resultado masculino junto com a idade, a reserva ovariana e o tempo da parceira;
• corrigir o que for corrigível (varicocele, hormônios, hábitos) antes de escalar;
• ajustar a intensidade do tratamento — natural, IIU ou FIV/ICSI — ao déficit real e ao tempo do casal.

Nenhum desses passos depende de uma opinião sobre o número isolado. Todos dependem de lê-lo em contexto — que é o que transforma a zona cinzenta em uma decisão defensável.

Porque a pergunta mais importante não é se o espermograma está dentro ou fora da referência. É qual sequência de decisões preserva mais possibilidades e oferece ao casal a maior chance de levar um bebê para casa.

Referências

1. Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2010;16(3):231-245. doi:10.1093/humupd/dmm056. PMID: 19934213.
2. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed. Genebra: WHO; 2021.
3. Van Voorhis BJ, Barnett M, Sparks AE, Syrop CH, Rosenthal G, Dawson J. Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. Fertil Steril. 2001;75(4):661-668. doi:10.1016/s0015-0282(00)01783-0. PMID: 11287015.
4. Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I. J Urol. 2021;205(1):36-43. doi:10.1097/JU.0000000000001521. PMID: 33295257.